Una familia de Castilla-La Mancha ha conseguido que la Justicia obligue al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) a devolverle 9.969,68 euros por los gastos derivados del tratamiento psiquiátrico que recibió su hija, entonces menor de edad, en un hospital de día privado de Madrid. La adolescente necesitaba atención especializada y urgente, pero, pese a que los profesionales sanitarios recomendaron ese recurso asistencial, no se le facilitó una derivación a un centro público donde pudiera recibirlo.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha (TSJCLM), en una sentencia fechada el 25 de septiembre de 2026, ha desestimado el recurso presentado por la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y ha confirmado la resolución del Juzgado de lo Social Número 1 de Toledo, que ya había reconocido el derecho del padre a recuperar parte de los gastos médicos.
El tribunal considera acreditado que la demora en el tratamiento habría supuesto un riesgo elevado para la salud de la adolescente y que la familia no acudió a la sanidad privada por una decisión meramente voluntaria.
La menor necesitaba tratamiento psiquiátrico urgente
Los hechos se remontan a marzo de 2022, cuando la adolescente comenzó a recibir atención médica por problemas de salud mental. El día 8 acudió a una consulta de Pediatría y, posteriormente, tuvo que ser atendida en distintos servicios de urgencias.
El 16 de marzo, la orientadora del instituto en el que estudiaba, situado en la provincia de Toledo, elaboró un informe en el que advertía de la necesidad de que la alumna recibiera ayuda especializada urgente. La profesional alertó del riesgo de que sus problemas se agravaran si no recibía una atención adecuada.
Ese mismo día, la menor fue atendida en un servicio de urgencias psiquiátricas de Madrid, donde recibió tratamiento farmacológico y se recomendó una consulta preferente con los especialistas de salud mental.
Finalmente, el 22 de marzo de 2022, los profesionales sanitarios determinaron que la opción asistencial más aconsejable era su tratamiento en un hospital de día.
Sin embargo, no se indicó a la familia ningún centro público en el que pudiera acceder a ese recurso ni se efectuó una derivación concreta.
Los padres tuvieron que recurrir a un hospital de día privado
Ante esta situación, el padre contrató los servicios de un centro privado de Madrid y la menor comenzó a recibir tratamiento psicoterapéutico diario el 1 de abril de 2022.
La situación de la adolescente era especialmente delicada. Según los hechos recogidos en la sentencia, cuando ingresó presentaba importantes problemas de salud mental, impulsividad y conductas autolesivas.
La prueba pericial practicada durante el procedimiento judicial concluyó que retrasar la aplicación del tratamiento habría supuesto un riesgo elevado para su salud.
La evolución posterior fue favorable. La adolescente permaneció en el hospital de día hasta el 30 de junio de 2023 y, después, continuó recibiendo atención ambulatoria.
Mientras tanto, su familia tuvo que afrontar los gastos del tratamiento, con facturas mensuales que, en algunos periodos, superaron los 1.100 euros.
El SESCAM rechazó devolver el dinero
El padre comenzó a solicitar cobertura para el tratamiento incluso antes de que su hija ingresara en el centro privado.
El 24 de marzo de 2022 presentó una solicitud ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) para acceder a la prestación de neuropsiquiatría del Seguro Escolar.
La solicitud dio lugar a sucesivas gestiones entre administraciones, ya que la familia había iniciado trámites sanitarios en Madrid mientras la menor había estado escolarizada en Castilla-La Mancha.
Finalmente, el SESCAM denegó el reintegro de los gastos. Entre sus argumentos figuraban que la asistencia recibida no reunía los requisitos de urgencia, inmediatez y carácter vital exigidos para financiar la utilización de servicios sanitarios privados. La familia acudió a los tribunales y el Juzgado de lo Social Número 1 de Toledo le dio parcialmente la razón el 17 de febrero de 2025.
La sentencia reconoció el derecho al reintegro de 9.969,68 euros, correspondientes a las facturas del tratamiento entre abril y diciembre de 2022, periodo durante el cual la menor mantuvo la cobertura del Seguro Escolar vinculada a sus estudios en Castilla-La Mancha.
La Justicia rechaza los argumentos de la Junta
La Junta de Comunidades recurrió la decisión ante el Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha.
En su recurso cuestionó que existiera una situación de urgencia vital y defendió que el tratamiento privado no reunía las condiciones necesarias para justificar su financiación pública. Sin embargo, el TSJCLM ha rechazado estos argumentos.
Los magistrados destacan que la propia asistencia sanitaria había señalado el hospital de día como el recurso adecuado para la adolescente, pero no se le ofreció una alternativa pública concreta.
La resolución considera acreditada tanto la necesidad urgente del tratamiento como la imposibilidad de acceder oportunamente a la asistencia requerida a través del sistema público.
El tribunal también descarta que la familia hubiera abandonado voluntariamente la sanidad pública, puesto que el padre había solicitado la prestación y realizado distintas gestiones administrativas para obtener cobertura.
El SESCAM deberá reintegrar 9.969,68 euros
Con esta resolución, el Tribunal Superior de Justicia confirma la condena al SESCAM a reintegrar al padre los 9.969,68 euros reconocidos en primera instancia.
Además, impone a la Administración recurrente las costas procesales, incluidos 800 euros por los honorarios del abogado de la parte contraria.
La sentencia todavía admite recurso de casación para la unificación de doctrina ante el Tribunal Supremo, por lo que no debe confundirse esta decisión con una resolución necesariamente firme.
El fallo pone de relieve la importancia de garantizar el acceso efectivo a los tratamientos sanitarios recomendados por los especialistas, especialmente cuando afectan a menores y su demora puede comprometer gravemente su salud.
