Han pasado cerca de dieciocho meses desde que un equipo del Defensor del Pueblo se presentó sin previo aviso en la Unidad de Hospitalización Breve de Salud Mental del Hospital Universitario Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Albacete. Durante dos jornadas, el 12 y 13 de febrero de 2025, los técnicos recorrieron las instalaciones, entrevistaron a profesionales y pacientes y analizaron historias clínicas, ingresos, tratamientos y medidas de contención.
Aquella inspección abrió un proceso de seguimiento que se ha prolongado durante más de un año. Desde entonces, la Consejería de Sanidad ha ido incorporando buena parte de las medidas planteadas por el Defensor del Pueblo para mejorar el funcionamiento de la unidad, desde nuevos registros y protocolos hasta cambios relacionados con la medicación, las contenciones o la atención a menores.
Sin embargo, el expediente todavía ofrecía asuntos pendientes en su última actualización pública, correspondiente a julio de 2026. El Defensor mantenía entonces en trámite varias de sus recomendaciones y seguía reclamando información sobre cuestiones especialmente sensibles, entre ellas el uso de cámaras en las habitaciones y determinadas medidas relacionadas con las contenciones. Además, una de sus recomendaciones había sido expresamente rechazada por la Administración.
La actuación fue realizada por el Mecanismo Nacional de Prevención, dependiente del Defensor del Pueblo, acompañado durante la visita por especialistas externos, entre ellos una médico forense y un psiquiatra.
Su cometido no era investigar una denuncia concreta por malos tratos, sino supervisar preventivamente las condiciones en las que permanecen las personas ingresadas y comprobar el respeto de sus derechos.
Cámaras dentro de todas las habitaciones
Uno de los asuntos que más llamó la atención de los inspectores fue el sistema de videovigilancia.
Cuando se realizó la visita, todas las habitaciones y las zonas comunes disponían de cámaras. Estas permitían visualizar imágenes en directo, aunque no captaban sonido ni realizaban grabaciones.
El Defensor del Pueblo diferenció entre la vigilancia de las zonas comunes, que puede estar justificada en determinados momentos por razones de seguridad, y la instalación de cámaras en espacios tan privados como las habitaciones de los pacientes.
Por ello recomendó que se dejara de utilizar videovigilancia dentro de estas dependencias y que, si algún paciente necesitara excepcionalmente una supervisión de estas características, se habilitara para ello un espacio específico y con las garantías correspondientes.
Más de un año después, la última ficha pública no daba todavía por cerrada esta cuestión. La Administración había comunicado que solicitó asesoramiento jurídico y el Defensor seguía esperando información sobre la aplicación de su recomendación.
Esto no permite asegurar que actualmente las cámaras continúen utilizándose en las mismas condiciones de febrero de 2025, pero sí que el asunto seguía formalmente en trámite en el último seguimiento publicado.
El Defensor detectó un elevado uso de contenciones
Las contenciones mecánicas constituyen otro de los grandes bloques de la inspección.
Después de revisar la información disponible, el Mecanismo Nacional de Prevención consideró que existía un número elevado de contenciones mecánicas y sujeciones físicas y reclamó medidas destinadas a reducir su utilización.
El Defensor insiste en que estas prácticas deben emplearse únicamente como último recurso, durante el menor tiempo posible y siempre bajo una adecuada justificación y supervisión médica.
La Consejería de Sanidad aceptó esta recomendación.
También se reclamó mejorar el registro de cada episodio. El Defensor quería que quedaran perfectamente documentados aspectos como el momento de inicio y finalización de la medida, su motivo, quién la había prescrito, los puntos de sujeción utilizados y los profesionales que habían intervenido.
En este apartado sí se produjo un cambio concreto. La Administración comunicó posteriormente la implantación en Albacete de un libro de registro de contenciones mecánicas y farmacológicas.
Distinta es la situación del registro autonómico planteado por el Defensor para reunir información de todos los centros en los que permanecen ingresadas personas con problemas de salud mental. En la última actualización pública, esta recomendación continuaba en trámite y el organismo reiteraba su petición.
También permanecía pendiente de cierre otra propuesta: establecer un sistema de análisis posterior a cada contención para revisar lo ocurrido y detectar posibles medidas que eviten situaciones similares.
Un caso obligó a revisar los controles sobre los ingresos involuntarios
La inspección permitió además detectar irregularidades en la gestión concreta del ingreso de un paciente.
Había accedido voluntariamente a la unidad el 13 de enero de 2025, pero posteriormente su psiquiatra modificó su situación y pasó a considerarlo un ingreso involuntario.
El problema es que en la documentación revisada por el Defensor no aparecía la correspondiente comunicación al juzgado.
A ello se añadió que, semanas después, el paciente fue sometido a una contención durante algo más de dos horas y faltaba parte de la documentación que debía acompañar esta medida.
El Defensor pidió expresamente al hospital que revisara lo sucedido.
La respuesta posterior de la Administración reconoció los fallos cometidos y explicó que se habían implantado medidas para evitar que pudieran repetirse. Entre ellas se encontraba un mayor control de los ingresos involuntarios y de las comunicaciones judiciales.
El paciente ya había recibido el alta cuando fueron detectadas estas circunstancias y, según la documentación remitida al Defensor, el hospital le pidió disculpas por las irregularidades producidas.
Un 73% de polifarmacia entre los adultos analizados
Los tratamientos farmacológicos constituyeron otro de los capítulos destacados.
En la muestra de pacientes adultos examinada por los inspectores se detectó un 73% de polifarmacia, mientras que el porcentaje de polifarmacia antipsicótica alcanzaba el 66%.
En dos casos existía una prescripción simultánea de tres antipsicóticos.
El Defensor mostró su preocupación por estas cifras debido a los riesgos derivados de las interacciones entre medicamentos y las posibles reacciones adversas, y recomendó adoptar medidas para reducir estas prácticas.
Sanidad aceptó la sugerencia y comunicó que se habían mantenido reuniones con los facultativos de Psiquiatría para revisar las prescripciones.
También se constató que un 13% de los pacientes analizados recibía algún medicamento en dosis fuera de ficha técnica sin que en las historias examinadas figurase adecuadamente la justificación de esa decisión o la información previa al paciente.
La Administración aceptó igualmente introducir mejoras en este ámbito.
Menores en una unidad destinada a adultos
La visita sacó a la luz otra realidad especialmente delicada: el ingreso ocasional de menores de edad en una unidad concebida para pacientes adultos.
Esta situación puede producirse cuando no existen camas disponibles en la unidad regional especializada de salud mental infanto-juvenil.
El Defensor advirtió de que el Perpetuo Socorro no cuenta en esta unidad con espacios específicamente concebidos para niños y adolescentes ni con la misma dotación especializada que un recurso infanto-juvenil.
Los propios trabajadores trasladaron a los inspectores las dificultades que suponían estos ingresos.
El Defensor pidió la elaboración de un protocolo específico que estableciera cómo actuar mientras siguiera siendo necesario recurrir excepcionalmente a esta solución.
En este caso, Sanidad aceptó la propuesta y comunicó la elaboración de un protocolo de contingencia para los ingresos de menores cuando no exista una cama disponible en el recurso regional especializado.
Pacientes que echaban en falta actividades
El día a día dentro de la unidad también apareció en las entrevistas realizadas durante la visita.
Una de las cuestiones reiteradas por algunos pacientes era la escasez de actividades durante el ingreso. Los inspectores recogieron también que la unidad no contaba con terapeuta ocupacional.
El Defensor recomendó incrementar las actividades con contenido terapéutico y reforzar la colaboración con entidades vinculadas a la salud mental.
La propuesta fue aceptada y desde Albacete se solicitó la incorporación de un terapeuta ocupacional.
También se revisaron numerosos protocolos internos. Algunos necesitaban actualizarse y otros no eran suficientemente conocidos por el personal.
Uno de los documentos disponibles durante la inspección tenía su origen en 2009 y contemplaba una revisión prevista para 2011.
Desde entonces, la Administración ha informado de diferentes actuaciones para actualizar procedimientos y mejorar su conocimiento entre los profesionales.
Una recomendación que Sanidad no aceptó
El seguimiento también refleja discrepancias entre el Defensor del Pueblo y la Administración sanitaria.
El Mecanismo Nacional de Prevención recomendó que la formación continua sobre alternativas a las contenciones alcanzara no solamente a los profesionales sanitarios, sino también a celadores y personal de seguridad.
Sanidad no aceptó esta propuesta en los términos planteados. Argumentó que ya existen acciones formativas para profesionales sanitarios y que los otros colectivos no tienen esa consideración.
El Defensor mantiene una posición diferente y considera necesario que también reciban formación debido a su participación en este tipo de actuaciones.
Esta recomendación aparece por ello como rechazada en el seguimiento del expediente.
Más de un año de cambios y seguimiento
La situación que refleja hoy la documentación no es exactamente la misma que encontraron los inspectores cuando entraron en el Perpetuo Socorro en febrero de 2025.
Desde aquella visita se han introducido modificaciones, se han creado registros y protocolos y la Consejería de Sanidad ha aceptado numerosas recomendaciones.
Pero el seguimiento público conocido más reciente, correspondiente a julio de 2026, todavía no daba por concluidos todos los asuntos abiertos durante aquella inspección.
Las cámaras instaladas en las habitaciones, el registro autonómico de contenciones y el sistema de revisión posterior a estas medidas permanecían entonces en trámite dentro del expediente del Defensor del Pueblo.
La documentación no permite afirmar que esas cuestiones continúen hoy exactamente en la misma situación, pero sí constata que casi año y medio después de aquella inspección sin previo aviso el Defensor todavía seguía solicitando información sobre algunas de ellas.
Una supervisión prolongada sobre una unidad especialmente sensible que ha obligado a revisar procedimientos y que permite conocer, con un nivel de detalle poco habitual, cómo se gestionaban los ingresos, las contenciones, la medicación y la atención a los pacientes de Salud Mental en Albacete.
