El Juzgado de Primera Instancia número 11 de Granada ha condenado a PSN Seguros a abonar a un socio de FACUA Granada los 100.000 euros de indemnización previstos en su seguro de vida tras declararse su incapacidad total permanente como consecuencia de la Covid-19.
La sentencia, que ya es firme, obliga además a la aseguradora a pagar los intereses legales generados desde que el afectado reclamó sin éxito el dinero en octubre de 2020, que ascienden a 14.344 euros, así como las costas del procedimiento judicial, tasadas en 12.802 euros. En total, la cantidad que deberá abonar PSN asciende a 127.146 euros.
La negativa de la aseguradora
La compañía se había negado a entregar la indemnización alegando que la declaración administrativa de la incapacidad total permanente se produjo tres semanas después de la fecha en que se extinguió el contrato, pese a que la enfermedad que la originó se había manifestado varios meses antes.
En su resolución, el juez Alberto del Águila Alarcón considera que la enfermedad causante de la incapacidad «se reveló como permanente e irreversible mientras la póliza se hallaba en vigor», por lo que fija «como fecha del siniestro la del diagnóstico de la enfermedad» y no la de la declaración administrativa de la incapacidad total permanente.
De la UCI a la incapacidad total permanente
El afectado, José, contrató en noviembre de 2014 un seguro de vida con PSN Seguros que contemplaba el pago de 100.000 euros en caso de fallecimiento o incapacidad total permanente. La póliza se mantuvo en vigor durante seis años, hasta noviembre de 2020.
En marzo de 2020, en plena pandemia de Covid-19, José tuvo que ser ingresado en la UCI tras infectarse con el virus. Sufrió una neumonía grave que derivó en un «ictus isquémico multifocal» que los informes médicos calificaron posteriormente como lesión permanente e irreversible.
Los sucesivos informes de seguimiento clínico concluyeron que las secuelas le provocaban una incapacidad total permanente y recomendaban su declaración oficial.
A la vista de ello, José inició el procedimiento administrativo para el reconocimiento de la incapacidad y comunicó a PSN Seguros tanto su situación como su solicitud de la indemnización de 100.000 euros prevista en la póliza. Finalmente, en noviembre de 2020 la administración le reconoció oficialmente la incapacidad total permanente.
PSN se aferra a la fecha de la declaración
Pese a que la enfermedad y sus secuelas se originaron en marzo, cuando el contrato aún estaba vigente, PSN Seguros utilizó como argumento para rechazar el pago que la declaración administrativa de la incapacidad se produjo el 24 de noviembre de 2020, mientras que la póliza se había extinguido el 29 de octubre de ese mismo año.
«El siniestro viene determinado por la declaración administrativa de dicha situación y no por el acaecimiento de la enfermedad que la origina», sostuvo la compañía en su respuesta, obviando la jurisprudencia del Tribunal Supremo que establece el criterio contrario.
FACUA Granada toma el caso
Ante la negativa de la aseguradora y tras haber estado pagando su seguro de vida durante seis años, José acudió a FACUA Granada en busca de ayuda para reclamar la indemnización.
El equipo jurídico de la asociación se dirigió a PSN reclamando el pago de los 100.000 euros comprometidos en caso de incapacidad total permanente. FACUA Granada recordó a la compañía que la jurisprudencia del Tribunal Supremo fija como referencia la fecha de inicio de la enfermedad causante de la invalidez, con independencia del momento en que la administración la declare oficialmente.
Dado que la enfermedad y el ictus derivado de la Covid se produjeron en marzo de 2020, cuando la póliza seguía en vigor, la asociación sostuvo que no cabía negar la indemnización.
PSN, sin embargo, se mantuvo en su postura y reiteró que el contrato se había extinguido semanas antes de la declaración oficial de la incapacidad, insistiendo en que el siniestro quedaba ligado a esta última fecha.
La Dirección General de Seguros se declara incompetente
Ante la falta de acuerdo, FACUA Granada elevó en agosto de 2021 una reclamación ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones para que instara a PSN a cumplir con sus obligaciones contractuales y abonar la indemnización.
No fue hasta dos años después, en julio de 2023, cuando el organismo se pronunció. Lo hizo para declarar que no «tiene competencias para resolver controversias sobre determinados hechos cuya prueba únicamente puede ser realizada vía judicial», en referencia a dilucidar el momento en que la enfermedad se hizo «definitiva e irreversible». La Dirección General decidió archivar las actuaciones.
La justicia da la razón al afectado
Tras el archivo por parte del supervisor, FACUA Granada interpuso demanda judicial en nombre de José. El proceso ha culminado con la sentencia del Juzgado de Primera Instancia número 11 de Granada, que condena a PSN Seguros a pagar los 100.000 euros de indemnización, los intereses legales y las costas del procedimiento.
El fallo recoge la jurisprudencia del Tribunal Supremo ya invocada por FACUA, y subraya que los informes clínicos previos a noviembre de 2020 dejaban claro que la enfermedad sufrida por José era la causante de su incapacidad total permanente.
El juez deja «meridianamente claro» que la enfermedad «se reveló como permanente e irreversible mientras la póliza se hallaba en vigor», motivo por el cual se considera «como fecha del siniestro la del diagnóstico de la enfermedad» y no la de la resolución administrativa que reconoció la incapacidad total permanente.
